Page 75 - JRIHS VOL3 NO1 January - March 2019

แบบเสนอผลงานวิชาการเพื่อลงตีพิมพใน
วารสารนวัตกรรมทางวิทยาศาสตรสุขภาพ

-------------------------------------------------------

ขาพเจา  นาย  นาง  นางสาว
ชื่อ-สกุล ............................................................................................................................................................
(ภาษาอังกฤษ) ..................................................................................................................................................
ตําแหนงทางวิชาการ (โปรดระบุ)
 ศาสตราจารย  รองศาสตราจารย  ผูชวยศาสตราจารย
 ดร.  อาจารย  อื่นๆ ..........................................
ที่อยูและหมายเลขโทรศัพท (ที่ติดตอได)
.............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
โทรศัพทที่ทํางาน .......................................................... โทรศัพทมือถือ ..........................................................
โทรสาร .................................................. E-mail .............................................................................................
มีความประสงคขอสงผลงานวิชาการ เรื่อง :
ชื่อผลงาน (ภาษาไทย) .......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ชื่อผลงาน (ภาษาอังกฤษ) .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ประเภทผลงานวิชาการ  บทความรับเชิญ  บทความวิจัย  บทความวิชาการ
ขาพเจาขอรับรองวาผลงานนี้  เปนผลงานของขาพเจาเพียงผูเดียว

ผลงานนี้ยังไมเคยลงตีพิมพตีพิมพเผยแพรที่ใดมากอน และจะไมนําสงไปเพื่อพิจารณาลงตีพิมพ
เผยแพรในที่อื่นๆ อีก นับจากวันที่ขาพเจาไดสงผลงานตนฉบับนี้ มายังกองบรรณาธิการวารสารนวัตกรรมทาง
วิทยาศาสตรสุขภาพ

.................................................................. ลายมือชื่อ เจาของบทความ
(................................................................)
วันที่ ...................................................