Page 121 - JRIHS_VOL1

แบบเสนอผลงานวิชาการเพื่อลงตีพิมพ์ใน

วารสารนวัตกรรมทางวิทยาศาสตร์สุขภาพ
-------------------------------------------------------

ข้าพเจ้า  นาย  นาง  นางสาว

ชื่อ-สกุล ............................................................................................................................................................
(ภาษาอังกฤษ) ..................................................................................................................................................
ตําแหน่งทางวิชาการ (โปรดระบุ)

 ศาสตราจารย์  รองศาสตราจารย์  ผู้ช่วยศาสตราจารย์
 ดร.  อาจารย์  อื่นๆ ..........................................
ที่อยู่และหมายเลขโทรศัพท์ (ที่ติดต่อได้)

.............................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
โทรศัพท์ที่ทํางาน .......................................................... โทรศัพท์มือถือ ..........................................................

โทรสาร .................................................. E-mail .............................................................................................
มีความประสงค์ขอส่งผลงานวิชาการ เรื่อง :
ชื่อผลงาน (ภาษาไทย) .......................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

ชื่อผลงาน (ภาษาอังกฤษ) .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
ประเภทผลงานวิชาการ  บทความรับเชิญ  บทความวิจัย  บทความวิชาการ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าผลงานนี้  เป็นผลงานของข้าพเจ้าเพียงผู้เดียว

ผลงานนี้ยังไม่เคยลงตีพิมพ์ตีพิมพ์เผยแพร่ที่ใดมาก่อน และจะไม่นําส่งไปเพื่อพิจารณาลงตีพิมพ์

เผยแพร่ในที่อื่นๆ อีก นับจากวันที่ข้าพเจ้าได้ส่งผลงานต้นฉบับนี้ มายังกองบรรณาธิการวารสารนวัตกรรมทาง
วิทยาศาสตร์สุขภาพ

.................................................................. ลายมือชื่อ เจ้าของบทความ
(................................................................)
วันที่ ...................................................